Depressione: sempre aperto il dibattito sull’efficacia di farmaci e psicoterapia

Le critiche più diffuse sull’efficacia dei trattamenti per la depressione

La questione, in realtà, è tutt’altro che banale.

Infatti, nonostante le suddette evidenze e la vasta gamma di trattamenti disponibili, l’efficacia reale di queste terapie è stata, ed è tutt’ora, oggetto di dibattito sia a livello di opinione pubblica che nella stessa comunità scientifica.

Alcuni critici sostengono, infatti, che i trattamenti attuali per la depressione siano solo minimamente efficaci.

Altri detrattori rincarano la dose, affermando che circa l’80% dell’effetto osservato nei pazienti trattati con antidepressivi sia attribuibile alla risposta al placebo, inteso come semplice somministrazione di una sostanza inattiva, quale una pillola di zucchero.

Irving Kirsch, nel suo libro “The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth”, in tono sottilmente provocatorio, conclude che i benefici degli antidepressivi siano “minimi e probabilmente senza alcuna importanza per il paziente medio”.

Joanna Moncrieff, ricercatrice dell’University College di Londra, altra voce critica, ha affermato che gli antidepressivi “non producono benefici evidenti rispetto al placebo”, descrivendoli come agenti che causano un intorpidimento emotivo simile a quello indotto da alcol, oppiacei e benzodiazepine.

Sul fronte della psicoterapia per la depressione, si sono espressi ricercatori di spicco, come Pim Cujipers e colleghi, i quali sostengono che “rimane aperto il dibattito se questi effetti debbano essere considerati clinicamente rilevanti”.

Tutte opinioni di un endorsement non proprio entusiasta, che crea una vera e propria frattura nella comunità scientifica, la quale viene ulteriormente amplificata da articoli popolari dai titoli che lasciano spazio al dubbio, come “La terapia funziona davvero? Analizziamo la questione” o “Alla ricerca di prove che la terapia funzioni”.

Persino il New York Times si è espresso sulla questione:

 “Gli esperti sono divisi sul fatto che questi piccoli benefici [degli antidepressivi e della psicoterapia] facciano una differenza evidente per l’umore o il benessere generale delle persone”.

L’altra voce del dibattito: terapie efficaci contro la depressione

In un illuminante articolo pubblicato su “Psychiatric Times” (1), Daniel Morehead, psichiatra e autore di “Science Over Stigma: Education and Advocacy for Mental Health”, esplora l’efficacia dei trattamenti psichiatrici per la depressione, confrontando la farmacoterapia e la psicoterapia.

Nell’articolo, Morehead mette in luce proprio l’importanza dell’effetto placebo, come parte integrante di un trattamento integrato, complesso e multidisciplinare, che contribuisce in modo significativo al miglioramento delle condizioni cliniche del paziente depresso.

Implicazioni per la pratica clinica

Nel contesto degli studi clinici sulla depressione, il “placebo” non è, in realtà, un elemento inerte, perché se inteso come trattamento integrato, attiva comunque meccanismi in grado di creare un ambiente terapeutico che può generare miglioramenti significativi, evidenziati anche dal fatto che i pazienti nei gruppi placebo mostrano un tasso di miglioramento clinico medio del 38%.

Tali meccanismi sono:

• Attivazione di risposte neurobiologiche: le aspettative positive possono modulare circuiti cerebrali coinvolti nella percezione del dolore e dell’umore.
• Rafforzamento dell’alleanza terapeutica: la relazione tra paziente e clinico si consolida, aumentando l’aderenza al trattamento e la motivazione.
• Riduzione dello stress e dell’ansia: il supporto emotivo e la sensazione di essere compresi e assistiti alleviano i sintomi ansiosi correlati alla depressione.

Oltre il placebo: la “dimensione dell’effetto” nella terapia della depressione

Al di là dell’importanza dell’effetto placebo, il punto cruciale è che i pazienti che ricevono trattamenti psichiatrici attivi, come antidepressivi e psicoterapia, mostrano miglioramenti significativamente maggiori rispetto a quelli che ricevono solo il placebo o nessun trattamento.

Il fatto che una parte dell’effetto terapeutico sia condivisa con il placebo non diminuisce l’efficacia aggiuntiva dei trattamenti attivi.

Per quantificare l’efficacia di un trattamento rispetto a un gruppo di controllo, dobbiamo considerare l’importanza di una misura statistica chiamata “dimensione dell’effetto” (effect size).

Una dimensione dell’effetto di 0,8 o superiore è considerata elevata, indicando un trattamento altamente efficace. Valori intorno a 0,5 sono considerati moderati, mentre valori di 0,2 o inferiori indicano un’efficacia minima.

In psichiatria, trattamenti come la farmacoterapia e la psicoterapia mostrano dimensioni dell’effetto medie, comprese tra 0,34 e 0,50 (2), intervallo che, pur essendo nella fascia bassa del moderato, è comparabile a quello di molti trattamenti medici per condizioni croniche come l’ipertensione o il diabete.

Gli antidepressivi aggiungono un beneficio fondamentale al trattamento generale, oltre all’effetto placebo. Lo stesso vale per la psicoterapia. Inoltre, la combinazione di psicoterapia e farmacoterapia si è dimostrata più efficace di ciascun trattamento preso singolarmente.

Studi hanno mostrato che i pazienti che ricevono un trattamento combinato migliorano di una dimensione dell’effetto di 1,74 rispetto alle condizioni di base (3), un risultato significativamente superiore rispetto a quello ottenibile con la sola farmacoterapia o psicoterapia.

Implicazioni per la pratica clinica

Nella pratica clinica, quindi, il trattamento della depressione non dovrebbe essere visto come un intervento unidimensionale, ma come un approccio integrato, che combina diversi interventi terapeutici ed è in grado di offrire i migliori risultati.

Elementi chiave includono:

• Alleanza terapeutica solida: una relazione di fiducia tra paziente e terapeuta è fondamentale per il successo del trattamento.
• Approccio biopsicosociale: considerare gli aspetti biologici, psicologici e sociali che contribuiscono alla depressione.
• Personalizzazione del trattamento: adattare le strategie terapeutiche alle esigenze individuali del paziente.
• Gestione di disturbi concomitanti e complicanze: identificare e trattare condizioni coesistenti come ansia, uso di sostanze, disturbi del sonno e altre condizioni mediche.

L’integrazione di interventi aggiuntivi, come l’esercizio fisico, tecniche di mindfulness, supporto sociale e programmi di trattamento intensivo, può migliorare ulteriormente gli esiti terapeutici.

Approccio terapeutico integrato: quando i risultati vincono sulle critiche

Le critiche, che mettono in dubbio l’efficacia dei trattamenti per la depressione, spesso non considerano la complessità dei fattori coinvolti nel processo terapeutico.

L’esempio di un processo terapeutico integrato, che offre migliori risultati perché valorizza anche l’effetto placebo come parte integrante del trattamento, è significativo.

Così come lo sono i rigorosi studi scientifici che hanno dimostrato come i trattamenti psichiatrici, quali antidepressivi e psicoterapia, sono efficaci e offrono benefici aggiuntivi significativi ai pazienti.

È fondamentale, dunque, che i professionisti della salute mentale continuino a informare correttamente il pubblico sull’efficacia dei trattamenti disponibili e a combattere la disinformazione.

Per approfondire:

• Daniel Morehead “Treatment For Depression: Does it Work? Does it Matter?” Psychiatric Times, December 18, 2023
• Leichsenring Falk, Steinert C, Rabung S, Ioannidis JPA. The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta-analytic evaluation of recent meta-analyses. World Psychiatry. 2022;21(1):133-145.
• Cuijpers P, van Straten A, Hollon SD, Andersson G. The contribution of active medication to combined treatments of psychotherapy and pharmacotherapy for adult depression: a metaanalysis. Acta Psychiatr Scand. 2010;121(6):415-423.